Как правильно лечить синдром тазовой боли

А.В. Белихин, невролог, кинезотерапевт, мануальный терапевт

Сегодня мы поговорим о синдроме тазовой боли (боли в области тазового пояса), который встречается в рутинной практике многих специалистов и требующий очень тщательной дифференциальной диагностике.

– Что это за синдром и в чем его особенность?

 Начну с того, что синдром тазовой боли — это боль, которая ощущается между задней верхней остью подвздошной кости и ягодичными складками, особенно в области крестцово-подвздошного сочленения (КПС). Боль может иррадиировать по задней поверхности бедра, а также может возникать в сочетании с болью в симфизе. Т. е. это некий собирательный синдром, который указывает о локализации боли в тазовом регионе и субстратом боли являются структуры тазового пояса (мышцы, сухожилия, связки, кости, внутренние органы, суставы) а не поясничный отдел (грыжи, остеохондроз, спондилоартроз и прочие). Первое с чего я начну, что этот синдром требует проведения дифференциальной диагностике, т. е. надо понять какая именно структура вызывает боль, а это могут быть и внутренние органы (придатки, матка, мочевой пузырь, простата, прямая кишка), суставы (крестцово-подвздошные, тазобедренные, лобковый симфиз), связки, нервы. Для меня, как невролога и мануального терапевта важно понять, что эта боль не связанна с внутренними органами, так как этих пациентов я отправлю к смежным специалистам (урологам, гинекологам, проктологам). В моей компетенции будут те тазовые боли, где повреждены такие структуры, как суставы, связки, сухожилия, мышцы ну и конечно нервы. Часто тазовая боль носит хронический характер и сопровождается депрессией. Далее более подробно я хотел остановиться на тазовой бол в основе которых лежат нарушения опорно-двигательного аппарата, которые затрагивают таз, и в первую очередь включает КПС, лобковый симфиз и связанные с ними связки, и мышцы. Это частая проблема во время беременности, но она также может возникать в любое другое время. Среди причин здесь можем выделить травмы, зачастую к которым пациенты относятся легкомысленно (например, падения на пятую точку, шаг в яму), дтп, спортивные травмы, артриты и артрозы суставов, тендиниты, бурситы, компрессионные невропатии, часто такие боли возникают во время беременности и после родов. Очень важно при синдроме тазовой боли задуматься и подумать про онкологию органов тазового региона. Также тазовый регион очень близко прилегает  к поясничному отделу позвоночника, поэтому у пациентов с остеохондрозом надо проявлять настороженность в отношение синдрома тазовой боли, так как зачастую эти пациенты делают МРТ пояснично-крестцового отдела позвоночника и у многих выявляют грыжу межпозвоночного диска небольших размеров и беспокоит их боли в области ягодице с иррадиацией по задней поверхности ноги, но при тщательной диагностике выявляется синдром грушевидной мышце, артроз крестцового-подвздошного сочленения, а не грыжа диска. Также может быть сочетание позвоночной грыжи с поражением структур тазового региона и в данном случае успех от терапии буде зависеть от правильной диагностики, понимания патологического процесса и какие структуры вовлечены в этот процесс. 

– Есть ли какие особенности и подходы к диагностике данного синдрома?

Как правило проводиться опрос и выявление жалоб пациента, уделяется большое внимания ранее перенесённым травмам, даже незначительным для пациента, операциям, есть ли связь с беременностью и родами. При осмотре по мимо неврологического осмотра требуется пальпация мышц тазового региона, проведения ортопедических тестов на суставы и связки, нейродинамических тестов, тестов провокации тазовой боли. Как правило ортопедические тесты приходиться проводить в разных позициях (стоя, сидя, лёжа) во время ходьбы. Чтобы понять какие всё же структуры вовлечение в патологический процесс мало быть неврологом и уметь делать неврологический осмотр, тут важно владеть мануально-мышечным тестированием и ортопедическим тестированием. Если есть настороженность в отношение гинекологической, урологической, проктологической и онкологической патологии то пациент отправляется на дополнительные методы исследования, лабораторную диагностику и консультацию к узкому специалисту. Всё это мы используем в нашей клиники при обследовании пациентов.

– Какие причины тазовой боли и как они распределены в структуре тазовой бои?

Здесь бы я хотел указать заболевания, с которыми проводиться дифференциальный диагноз. И первое, это онкология (опухоли костей таза, метастазы, миеломная болезнь, лимфома, опухоли внутренних органов (простаты, мочевого пузыря, прямой кишки и т.д.). Заболевания внутрених органов воспалительной природы (простати, аднексит, паропрактит и т.д.). Заболевания костей и суставов (остеомиелит костей таза, артрит, артроз тазобедренного и крестцово-подвздошного суставов). Неврологические заболевания: синдром грушевидной мышце, невропатия бедренного нерва, невропатия седалищного нерва, спондилолистез. Повреждение мышц и миофасциально-болевые синдромы мышц тазового региона. Переломы костей таза и шейки бедра. Ревматойдный артрит, болезнь Бехтерева. Диастаж прямых мышц живота. Фемороацетабулярный импиджмент. Отдельное место занимает тазовая боль во время беременности и послеродовый период (у беременных часто по мимо акушерско-гинекологической патологии встречается симфизит, синдром грушевидной мышце, дисфункция мышц тазового дна и крестцово-подвздошных сочленений, диастаз прямых мышц живота).

– Как проводиться лечение тазовой боли?

Терапия проводится комплексно согласно выявленной нозологии. Она включает в себя медикаментозную терапия (нпвс, миорелаксанты, вазоактивные, антиконвульсанты, антидепресаннты). Лечебный блокады (блокады в триггерные точки спазмированных мышц, проводниковые и внутрикостые блокады). Плазмолифтинг. Мануальная терапия, где используем как фасциальные техники, нейродинамику, мышечные техники так и мобилизацию и манипуляцию костей таза и  тазобедренных суставов и также работа со смежными регионами (поясничный отдел позвоночника, стопы). Физиотерапия, которая должна направлена на повреждённые структуры. Среди физиопроцедур мы активно применяем ударно-волновую терапию, карбокситерапию, озонотерапию, лазеротерапию, внутритканевую стимуляцию по методу Герасимова. Лечебную физкультура, тут чаще мы преследуем цель растяжки спазмированных мышц (часто это грушевидная, подвздошно-поясничная, средняя ягодичная, активации вялых мышц (большая ягодичная, мышц живота, мышц тазового дна) и здесь даёт очень хороший результат методика Экзарта. При хронической тазовой боли подключаем к работе психотерапевта.