Синдром верхней апертуры грудной клетки

А.В. Белихин, невролог, кинезотерапевт, мануальный терапевт

– Что такое синдром верхней апертуры грудной клетки (СВА)?

А.В. Белихин: «Это симптомокомплекс, характеризующийся болью, парестезиями, слабостью и/или дискомфортом в верхней конечности, связанными со сдавлением нервов плечевого сплетения и/или сдавлением подключичных сосудов в области верхней апертуры грудной клетки».

– Каковые основные причины развития синдрома верхней апертуры?

А.В. Белихин: «В верхней апертуре как анатомическом образовании выделяют три области, в которых чаще всего компримируются сосудистый и нервный пучки – пространство между лестничными мышцами, реберно-ключичное и субпекторальное пространства. Исследователи выделяют две основные категории СВА: сосудистая форма (артериальная или венозная), которая вызывает мало проблем, и неврологическая форма, которая встречается более чем в 95-99% случаев СВА. 

Как правило, для развития этого синдрома есть предрасполагающие факторы компрессии сосудисто-нервного пучка, которые можно объединить в две большие группы: врожденные и приобретенные.

Врожденные факторы:

• Шейные ребра.
• Удлиненный поперечный отросток позвонка. 
• Аномалии мышц. 
• Фиброзно-мышечные образования (поперечно-реберные, реберно-реберные). 
• Аномалии прикрепления лестничных мышц. 
• Экзостоз первого ребра.
• Сколиоз.
• Высокое стояние лопатки. 
• Расположение подключичных артерии или вены по отношению к передней лестничной мышце.  

Часто эти аномалии могут сочетаться с травматическими нарушениями или изменением осанки. Врожденные аномалии – это один из предрасполагающих факторов. Их наличие не обязательно ведет к развитию синдрома верхней апертуры.

Приобретенные причины объединяют так называемые функциональные, посттравматические факторы:

• Постуральные изменения (осанка приводящая кизменению тонуса мышц шеи).
• Опущение плечевого пояса. 
• Тяжелые молочные железы. 
• Травма. 
• Перелом ключицы. 
• Перелом ребра. 
• Хлыстовая травма, травма шеи во время гиперэкстензии.
• Повторяющиеся травмы (чаще всего формируются при сидении за клавиатурой в течение долгих часов). 

По данным ряда авторов, посттравматические причины составляют до 2/3 случаев. Диагностическим критерием считается развитие симптомов СВА в течение двух лет после получения травмы 

Чрезмерное физическое и эмоциональное напряжение, неблагоприятные психосоциальные условия способствуют длительному непроизвольному напряжению определенных групп мышц, что приводит к их гипертрофии. В частности, гипертрофия передней лестничной мышцы может быть причиной компрессии плечевого сплетения.

– Как проявляется данный синдром?

А.В. Белихин: «Признаки и симптомы СВА варьируются от пациента к пациенту в зависимости от расположения нерва и/или пораженного сосуда, что может включать изменение чувствительности или легкую боль. Пациенты с СВА могут испытывать боль или парестезии в области затылка, шеи, плеча, груди и верхней конечности. Пациент также может жаловаться на измененные или отсутствующие ощущения, слабость, усталость и чувство тяжести в руке и кисти. Кожа может быть мраморной или бледной. Также может наблюдаться изменение температуры конечности. Эти симптомы, как правило, ухудшаются, когда рука расположена над головой и повернута наружу, а голова повернута в ту же или противоположную сторону. Такие действия как метание мяча над головой, подача теннисного мяча, покраска потолка, вождение автомобиля или набор текста могут усугубить симптомы».

– Как проводится диагностика данного синдрома?

А.В. Белихин: «Я бы хотел остановиться на диагностике нейрогенного синдрома верхней апертуры. Основным и самым важным является осмотр и опрос пациента, проведение тестов. Инструментальные методы используется как дополнительные методы, для подтверждения данного диагноза. В первую очередь следует обратить внимание на особенности телосложения пациента. Классическим фенотипом больного с данным синдромом является сочетание длинной шеи с покатыми плечами. Также следует оценить осанку пациента, положение лопаток, особенно при движении руками и физических нагрузках. Беспокоящие пациента симптомы могут быть спровоцированы пальпацией надключичной области. Ограничения движений руками, связанные с перенапряжением мышц или неправильной осанкой, выявляются при исследовании объема активных и пассивных движений верхних конечностей. Обязательной частью осмотра является оценка силы всех групп мышц верхнего плечевого пояса, оценка чувствительности и проведения провокационных тестов направленных на компрессию плечевого сплетения (проба Эдсона, тест Райта, тест EAST). Если говорить о дополнительных методах исследования, то я хотел бы остановиться на ЭНМГ, МРТ, КТ, УЗИ. 

ЭНМГ – в данном случае мало информативен и чаще нужен для исключения другой неврологической патологии. 

МРТ все чаще применяется для визуализации плечевого сплетения. Но также не всегда позволяет подтвердить диагноз. Информативность МРТ в диагностике СВА возрастает при ее выполнении с позиционными пробами и провокационными тестами. Однако в России такой вид исследований не введен в рутинную практику в центрах МРТ диагностики.

КТ позволяет выявить костные аномалии (добавочное шейное ребро, аномалии I ребра, удлиненный поперечный отросток VII шейного позвонка). 

В 70% случаев добавочные ребра не срастаются с I ребром и имеют свободный конец, но при этом, как правило, обнаруживается фиброзная перемычка между шейным и I ребром. При адекватной визуализации также выявляется фиброзный тяж, соединяющий удлиненный поперечный отросток VII шейного позвонка с I ребром.

УЗИ может быть полезно не только для обнаружения сосудистой патологии – сегодня активно обсуждается диагностическая значимость метода в исследовании нервных стволов, в том числе при нейрогенном. УЗИ плечевого сплетения с провокационными маневрами, которое показало свою эффективность в подтверждении СВА. Существуют работы по определению референсных значений УЗ-измерения межлестничного промежутка, по оценке фиброзных изменений передней лестничной мышцы».

– Как проводится лечение синдрома верхней апертуры?

А.В. Белихин: «Для уменьшения боли и воспаления назначаются нестероидные противовоспалительные препараты, миорелаксанты. Проведение проводниковых и внутрикостных блокад. Хирургическое лечение СВА следует рассматривать только после того, как доказана неэффективность консервативного лечения. Также показанием к хирургическому лечению являются быстро нарастающие симптомы. Важную и первостепенную роль мы отводим мануальной терапии, физиопроцедурам и лечебной физкультуре. 

Мануальная терапия направлена на первом этапе на мобилизацию первого ребра, шейного и грудного отдела позвоночника, ключицы, плечевой кости, расслабление и растяжку лестничных мышц, малой грудной мышце, верхней порции трапециевидной мышце, диафрагмы, на втором этапе проведения нейродинамики. 

Лечебная физкультура направлена на коррекцию осанки и тех постуральных нарушений, которые ведут к спазму передней лестничной мышце.

Физиолечение (ударно-волновая терапия, кинезиотейпинг, лазер, озонотерапия) направлено на расслабление мышц, находящихся в гипертонусе, борьбу с отеком в зоне компрессии, улучшения микроциркуляции в зоне компрессии».